广东经济学会历届理事会领导机构
近年来，对我国医疗保障制度的效果、公平性进行评价与分析成为国际组织和国内外学术界关注前沿和热点话题。2000年,世界卫生组织在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中,中国位居第188位,在191个成员国中排倒数第4位；国内学者的研究成果更具针对性，如董晓莉（2006）指出，我国44.8%的城镇人口和79.3%的农村人口没有制度性医疗保障,居民靠自费看病,承受着生理、心理和经济三重负担，由于医疗费的增长快于居民收入增长,并且超过了居民的经济或心理承受能力,导致中低收入群体“看病贵、看病难”，如果按当年价格计算,1989～2001年,我国城镇居民人均收入增长了5.4倍,农村居民人均收入增长只有3.9倍；而同一时期,诊疗费和住院费增长近10倍。造成我国医疗保障服务不能满足公众需要的主要原因是卫生资源配置不当,城乡差距过大（朱铭来，2006）。据统计, 1991—2000年,占中国总人口70%左右的农村人口只消耗了32-37%的卫生总费用，同期,政府对农村卫生投入比例从12.5%下降到7%,社会投入比例从6.4%下降到3.2%,农民个人支出则从81.1%上升到89.8%以上。2003年,城市居民人均卫生总费用则为1108. 9元,而农民人均卫生总费用只有274.7元,前者为后者的4倍。居民医疗负重加重，城乡医疗资源分配不均造成了“因病致贫”和“因贫致病”的恶性循环，这已经成为困扰中国城镇的重大社会问题（刘华，2006）。1998年，卫生部开展“第二次国家医疗服务调查”时，当时只有不到4.5%的人因为“疾病或者残疾”而生活在贫困线以下，然而到了2003年，因病致贫的人口比例达到城镇贫困人口总数的四分之一。
纵观上述研究，我们可以看出，建立与我国基本国情相适应的医疗保障制度，不仅能有效提高我国人民的生活质量，同时对于促进社会稳定和经济发展也具有十分重要的意义。我国关于医疗保障研究大都从医疗保障制度本身展开，对其存在问题及原因进行分析，对于医疗保障制度的对象——社会公众的意愿、意见或者满意度，国内学术界尚且缺乏大样本量的实证研究。本文利用作者主持的覆盖广东全省范围的政府绩效满意度调查的数据库（有效样本23777个，实施时间2007年4-5月），从政府绩效角度，测量与分析广东公众对医疗保障的满意度，在此基础上，探析背后的原因，最后针对进一步加快和完善广东省医疗保障制度改革提出一些参考性意见。
一、广东医疗保障的现状
近十年来，我省颁布实施了旨在加强城乡居民医疗保障一系列政策，加强城镇建立医疗保障，建立城乡居民基本医疗保险制度，建立农村合作医疗制度，政府增加对医疗卫生事业的财政投入，我省居民医疗保障的覆盖面有所增加，并将在2009年实现全民医保。目前，我省居民的医疗保障存在三种方式：行政机关、事业单位、国有企业采用公费医疗保障制度，城镇非国有机关与单位人员、非公有制企业职工以及灵活就业者参加医疗保险，农民参加农村合作医疗。
1．医疗保障制度逐步建立健全
首先，城乡居民基本医疗保险制度初步建立。早在2004年，东莞、佛山、中山等地相继开展了城乡居民基本医疗保险的试验，为广东城乡居民基本医疗制度的实行进行了探索，取得较多经验。2007年8月，广东省委、省人民政府颁布实施《中共广东省委广东省人民政府关于解决社会保障若干问题的意见》，提出建立城镇居民基本医疗保险制度，以此覆盖城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的本省各统筹地区城镇户籍居民，包括未成年人（未满18周岁的居民以及18周岁以上的中学生），18周岁及以上无业居民，未享受公费医疗的大中专及技工学校全日制在校学生，征地后转为城镇居民的被征地农民等。有条件的地区，农村户籍居民可以与城镇户籍居民实行统一的居民基本医疗保险。随后，广东省劳动保障厅、财政厅制定《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》，进一步细化居民基本医疗保险制度。
其次，农村合作医疗制度基本建立。根据2001年，广东省人大常委会通过了关于建立和完善农村合作医疗保障制度议案的决议及《关于建立和完善农村合作医疗保障制度议案的实施办法》（2002年），从2002年起，广东省政府分阶段积极稳妥地推动农村合作医疗的发展，逐步提高农民的医疗保障水平。主要内容包括：（1）目标是到2006年覆盖面达到60％；（2）资金筹集方式采取市县镇各补助一部分，在自愿的基础上以农民负担为主；（3）管理模式，一种是镇村联办，即以乡镇卫生院为载体，辐射到各村卫生站，实为村级统筹，一种是镇级统筹，以镇为主；（4）参保人月定额缴费10—20元，县财政补助1—2元，在镇统筹的地方，镇再补助一部分，以调动农民参加合作医疗的积极性。另外，广东省政府重点扶持东西两翼和粤北山区的近3000万农村人口特别是年人均收入1500元以下人口参加合作医疗。
最后，极积构建农民工的医疗保障体系。2006年，广东省开展农民工参加医疗保险专项扩面行动，实施“广东省职工医疗互助保障计划”，向全省农民工推出低门槛版本，30元一份，一年内可在患癌症等六种重大疾病时获5000元保障，最多可参保5份，可获2.5万元保障。
2．医疗保障的覆盖面增加
首先，城镇职工医疗保障的覆盖面增加。1999年以来，广东城镇职工基本医疗保险制度已初步建立，政策体系逐步完善，覆盖范围已经从所有城镇用人单位的职工扩大到城镇灵活就业人员，目前已经覆盖了1900多万人。2003年至2005年，全省农村住院补偿161万人次，医疗救助3.7万人次。特别是从2004年开始，东莞、佛山、中山等地相继开展了城乡居民基本医疗保险的试验，珠海市实施了未成年人医疗保险。到2006年底，上述四个地区的城乡居民参保已达358万人，最显著的是医疗保险，参保人数由2000年的124万增长到2005年的1235万人，6年来增长了近10倍。截至2007年6月底，全省城镇职工基本医疗保险参保人员达1896万人，参保人数居全国前列。另外，根据《中共广东省委广东省人民政府关于解决社会保障若干问题的意见》，目前广东省医疗保障制度正从城镇职工向城乡居民、灵活就业人员、外来务工人员、未成年人、大学生扩展，具有广东特色、覆盖城乡居民的、多层次的医疗保障体系已基本形成。到2007年6月底，广东省城镇职工参加基本医疗保险人数达到1897万。
其次，农村合作医疗的参加人数增加。2002年，我省农村合作医疗的参加率只有30％左右。截至2006年，全省农村合作医疗参加率为61.4%。到2007年4月，广东省农民参合率达到83%。广东全省人口9300万，享受农村合作医疗的农民有4949万，我省东西两翼和北部山区农村合作医疗户籍人口约为4200万人。
再次，农民工的医疗保障制度初步建立。经过 “广东省职工医疗互助保障计划”，至2007年6月底，全省农民工参保人数已达973万。
3．各级财政投入有所增加
我省、市、县（区）、镇（街）在探索建立居民医疗保障体系的过程中，根据自身实际，加大财政对医疗保障的投入力度，增强了城乡居民医疗保障的抗风险能力。
首先，我省各级财政对城镇居民基本医疗保险的投入不断增加。建立城镇居民医疗保险制度后，各级财政原则上按每年人均不低于50元的标准给予补助。为把40.5万困难企业退休人员全部纳入医疗保险，2007～2017年，省财政共将安排资金10亿元给予补助，每年定额补助1亿元。所在市、县、镇（街道）三级财政按每人每年不低于15元给予补助。并且2007年开始，陆续作为城镇居民医保试点的梅州、湛江、揭阳、韶关、惠州和肇庆六市应参保人数有690万人，省一级财政将支付2.4亿元左右。各试点城市还将建立健全社会医疗救助、社会共济、互助帮困等制度，对医疗费用负担过高而影响家庭生活的低收入人员给予适当的补助。
其次，我省各级财政对农村合作医疗的投入不断增加。2002年至2006年，广东省政府从每年安排6000万元，作为合作医疗引导资金补助，重点扶持东西两翼和粤北山区近3000万农村人口特别是年人均收入1500元以下人口参加合作医疗；每年安排1000万元支持东西两翼及粤北山区县（市）建立“县农村合作医疗保障救助基金”，用于补助农村特困人口交纳合作医疗保障金部分的减免和大额医药费的减免，保障农村特困群众的基本医疗需要，并用于调节农村合作医疗资金运作风险；每年安排150万元用于业务培训和宣传示范推广工作。从2006年起，省财政安排专项资金1.6亿元对全省14个欠发达地级市及恩平市的每个行政村卫生站。至2006年低，省财政提高对东西两翼和粤北山区补助，共拨资金6.09亿元，各市、县扶持资金达6.9亿元。中央财政自2006年起，也对广东参加合作医疗农民扶持0.48亿元。2007年，我省对农村合作医疗的投入力度进一步加大，省各级财政对农村合作医疗的投入达7.74亿元，并且省财政从2007年起安排补助资金5.67亿元对东西两翼、粤北山区地区和江门恩平、台山参加新型农村合作医疗的华侨农场职工给予补助，重点解决华侨农场职工生产生活保障突出问题。
再次，省财政对医疗条件改善的投入增加。省级财政对经济欠发达地区按每万名户籍人口配置10名医务人员，每人每年1．2万元标准给予补助。从2007年至2010年，省级财政每年继续在农村卫生专项资金1．5亿元中安排1亿元，对经济欠发达地区乡镇卫生院业务用房建设、设备装备给予补助。
4．试点全民医保
自2004年以来，东莞、佛山、中山、珠海等市已率先成功地实施了城乡居民基本医疗保险或未成年人基本医疗保险，均已基本实现农村居民与城镇居民医疗保险缴费与待遇的无差别，为在全省范围内开展城镇居民基本医疗保险提供了很好的借鉴。其中东莞市的“农（居）民基本医疗保险”、佛山市的“城乡居民医疗保险”开展较早，现已基本实现全覆盖。中山市自2006年7月1日起实施的“城乡居民住院医疗保险”、珠海市推行的未成年人医疗保险，使处于相对弱势的少年儿童群体不分城乡户籍差别均享有了同等基本医疗保障。珠角四市所取得的成功经验也已成为国内的典型范例，同时为全省城镇居民基本医疗保险的铺开奠定了坚实的基础。随着《中共广东省委、广东省人民政府关于解决社会保障若干问题的意见》的实施，我省将大力推行城镇居民基本医疗保险。一方面对已开展各类城乡居民医保的东莞、佛山、中山、珠海等市进一步规范有关制度，加大推进力度；另一方面在韶关、梅州、惠州、湛江、肇庆、揭阳等六个市启动新试点，2008年扩大试点，力争在2009年全面建立全省城镇居民基本医疗保险体系。
二、广东医疗保障现状评价及主要问题
1．公众满意度评价
广东公众对医疗保障满意度全省均值为5.01分，略高于中位数，趋于正面，但评分显然偏低。事实上，从地方政府绩效的角度，由第三方进行大样本量的满意度调查活动在国内并不多见，考虑社会转型过程中各种集聚的矛盾和冲突，加上医疗保障涉及公众切身利益，评价存在所谓“自动走低”的“骨牌效应”（5），但即使如此，整体评价趋于正面，十分难得。尤其是深圳、中山、珠海、东莞等市得分领先，从一个侧面说明改革开放所带来的巨大变化以及医疗保障的政府绩效为人们所认同。当然，应该看到，满意度评分绝对值偏低，如果按五分制度量（十分不满意到十分满意），整体上尚未达到“满意”的程度，尤其有超过一半的公众倾向于不满意，换言之，主流民意对医疗保障的现状持不满意态度。由于调查涉及诸多内容，并且针对全省21个地级以上市以及121个县（市、区），数据结构复杂。我们选择一些重要的方面做比较分析。
① 与其他方面满意度比较
广东省政府绩效满意度调查涉及到公众个人（家庭）生活与工作的状态各个方面，如过去一年收入、就业机会、社会治安、自然环境等，也涉及到当地政府及其部门的形象、行为及服务的主观评价，如政策稳定连续性、政府服务态度、服务效率、廉洁性和执法公正性等。医疗保障满意度作为调查内容中的一个方面，与其他方面比较具有参照价值。医疗保障满意度得分5.01分，相比之下，低于平均值5.11分，在10项指标中排序第七，远低于自然环境（5.59分），与得分最低的几项内容大致持平，如政府廉洁、社会治安和就业机会（4.93-4.95）。换言之，公众对过去一年医疗保障满意度评分低于多数选项。
图1 10项满意度内容的评分情况（10分制）
② 21个地级以上市比较
按目前行政体制，广东设有21个地级以上市，各地社会经济发展层次不同，差异明显。对21个市的评价结果对比发现以下四个特点：一是深圳、中山、珠海等经济发展较快，城市化的特征显著的珠三角核心城市，公众的评价较高，排序在前列，而清远等一些欠发展的城市，其满意度较低，医疗保障公众满意度最高的为深圳市（5.61），最低为清远市（4.22），差值1.39分，接近28%；二是总体而言，21个市评分呈现斜线状态，没有明显的阶梯格局，即各市之间的差别较小，可能的原因是近几年医疗保障制度建立与推行具有全省的统一性；三是由于历史等原因，医疗保障制度具有明显的城乡体制上的差异，城市整体上优于农村；最后是广州作为省会城市，公众评价得分全省排序较后(第九)，值得深究。
图2 21个市公众对医疗保障的满意度（10分制）
③ 四个区域比较
广东社会经济的发展存在明显的区域性，一般可划分为珠三角、东翼、西翼和山区四大区域。统计结果表明：珠三角9市得分均值5.22分，在全省排序普遍靠前（惠州除外），山区五市得分次之，均值4.80分，西翼3市和东翼4市得分较低，均值分别为4.68分和4.58分。将医疗保障公众满意度和地区经济发展状况相比，可以看出地区经济发展与医疗保障的满意度的关系并非简单正相关，对惠州及东翼4市更是如此。
④ 区、县及县级市比较
全省设有54个市辖区、23个县级市和44个县(3个民族自治县)，一般来说，“区”为城市中心行政单位，以商贸为主，基本城市化，“县级市”中工业和商贸占有较高比重，“县”则以农业主导，第一产业占GDP比重及农村人口比重较大。结果表明，对医疗保障的满意度，“区”（均值为5.11）＞“县级市”（均值为4.94）＞ “县”（ 均值为4.87）。
2．主要问题及成因
① 各市医疗保险与合作医疗的参加率地区差异较大
全省农村合作医疗参加率存在较大的地区不平衡性，珠三角地区参加率普遍高于山区市和粤东地区。珠三角地区的参加率为84.3％，其中东莞市（100％）、佛山市98.8％，中山市97％，而广州市为86.2％。山区各市的覆盖率为65.4％，其中云浮市91.1％、清远市66.2％、韶关市63.7％、河源市61.3％、梅州市44.8％。西翼地区的参加率63.6％，其中茂名市65.1％、阳江市64.1％、湛江市61.7％、粤东地区的整体覆盖率仅为38.7％，其中潮州市60％、汕头市37.4％、揭阳市32％、汕尾市仅为25.3％。从上述数据可以看出，珠三角地区农村合作医疗覆盖率高于粤东地区1倍之多，东莞市为最低汕尾市（25.3％）的5倍。
医疗保险的参保率也存在较大的地区不平衡性。珠三角地区参加率普遍高于山区市和粤东地区。珠三角地区的参加率为70.9％，粤东地区的覆盖率平均不到5％，与珠三角地区的差异非常悬殊。
② 基本医疗保障城乡差距较大
我省优质医疗资源过于集中在城市，特别是中心城市。城镇、社区、农村的医疗资源稀缺，基本医疗保障条件较差。我省的山区卫生资源不足，有社区卫生服务中心580个，床位数795个，人员2269人；社区卫生服务站624个，人员3548人；平均每千人口只有医院床位数2.54张，平均每千人口只有卫生技术人员4.14人，其中医生仅为1.62人。我省社区卫生服务工作与乡村医疗卫生工作面临不少的困难和问题，突出问题是投入不足。目前全省1／3的乡镇卫生院面临困难。另外部分地区社区卫生服务机构业务用房和设备紧缺。
而且目前农村合作医疗主要保大病，农民住院才有报销，门诊则一般要自掏腰包，而且农民合作医疗报销的额度仍然偏低，一般地区只有3000至6000元左右，农民出院后才能报销医药费，手续麻烦。
③ 省财政投入不能完全到位
我省一级财政对医疗保障的投入水平不高。以农村合作医疗基金的投入为例，2006年，广东省农村合作医疗筹资总额20.82亿元，省财政下达数总额为5.79亿元，实到专户数为4.91亿元，占总额的23.6％。
④ 医疗保障的人数比例仍偏低
我省居民基本医疗保险的参保率偏低。截至2007年6月底，全省城镇职工基本医疗保险参保人员达1896万人，占我省城镇人口的45.7％。除试点的市以外，目前在我省大部分地区，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民，灵活就业人员、外来务工人员、未成年人、大学生，普遍尚未被纳入社会医疗保险范围。从全国范围来看，广东省农村合作医疗的参加率不算高。截至2007年4月，广东省农民参合率达到83%，但与江苏（92%）、浙江（86.9%）等省份相比仍有一定差距，筹资水平、报销标准也不算高，且地区间发展不平衡。
三、提高广东医疗保障水平的对策思路
胡锦涛同志在十七大报告中提出，必须在经济发展的基础上，加快推进以改善民生为重点的社会建设，着力保障和改善民生。为此，提出了加快推进以改善民生为重点的社会建设的六大任务，其中第五大任务就是“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平”，坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。基于广东医疗保障存在问题，为了更好实面广东省医疗保障改革发展目标，我们认为具体而言主要有以下四点：
1．强化政府的责任和主导作用，加大医疗卫生投入。首先，强化政府在医疗服务体系建设和发展中的规划和监管，强化对药品和医用器材生产、流通、价格、质量以及消费的调控和监管加大政府对卫生医疗事业的投入，确保公共卫生产品的免费提供，大幅度降低在医疗领域的个人支出比例。其次，全省各级政府要逐步加大对新型农村合作医疗的财政投入，不断提高筹资标准和保障水平；加大对乡镇卫生院、卫生站的投入，提高基层医疗机构的医疗水平；要突出加快医疗卫生事业发展，落实好欠发达地区村卫生站财政补助政策；各级财政保障乡镇卫生院经费，省财政要对经济欠发达地区乡镇卫生院按核定编制补贴年度经费。
2．加快扩大农村落后地区医疗保障人员覆盖面的进程，提高乡镇卫生院的医疗水平。进一步推进农村新型农村合作医疗制度，大力发展社区卫生保健和医疗机构，健全、强化医疗救助制度，解决贫困人口的医疗保障问题，我们要积极创造民间资本投入医疗服务机构的良好环境，积极引导创建民办医院和民办诊所，在医疗资源有限的条件下必须考虑提高使用效率，用有限的资源提供最广泛的基本健康保障。特别是乡镇卫生院承担国家确定的农村公共卫生项目，保证为居民提供常见病、多发病、地方病等诊治服务。为提高卫生院的医疗水平，首先，要加强人员准入管理，新进入村卫生站的人员须具备执业助理医师资格，对3—5年内达不到执业助理医师资格的乡镇卫生院医生实行转岗分流，争取到2010年全省大多数乡村医生要具备执业助理医师及以上执业资格，卫生技术人员比例不低于人员总数的90％。各级政府应对农村卫生人才培养、引进、考核、评价等给予倾斜政策，改革卫生院运行机制，吸引和留住农村卫生人才。推行乡镇卫生院药品集中采购、统一配送，实行透明收费，确保向群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。
3．农村合作医疗实行即时补偿制度，提高农村合作医疗的补偿额度。针对现在农民出院后再报销、手续麻烦的问题，农村合作医疗要改变现行补偿方式，实行即时补偿制度，直接支付医院的治疗费用，农民出院时只需交个人支付的那一部分费用。应该在县级医院和乡镇卫生院、村卫生站门诊大力建立即时补偿制度，基本实现县内所有定点医疗机构即时补偿。地市级医院也要初步实现即时补偿。开展即时补偿的地方，市、县、镇要统一部署，统一程序，统一标准，加强督导。针对农村合作医疗报销额度不高的问题，要全面实行分档筹资、分档补偿制度。要合理确定大病范围，将大额费用的慢性病、地方病、精神门诊和计划生育住院分娩、白内障手术纳入大病统筹补偿。全省合作医疗补偿封顶线要提高到1万元以上，并通过实行分档筹资逐步达到3万元的保障水平，使农民“大病有保险、小病有补贴”。
4．加快医疗保障制度的法制建设。实践表明，医疗保障制度的建立和完善离不开相应的法制建设。虽然广东的医疗保障制度改革一直走在全国的前列，但相应的法制建设严重滞后，至今尚无一部完整的相关法规出台。根据1998年国务院颁布了第44号文件，广东省基本上构建基本的医疗保障提框架，并不断出台了有关的行政规定，但这些行政规定毕竟不同于法律法规，不具有法律的强制性，对企业或医疗单位的约束力有限。现在，我们急迫需要在加快医疗保障制度改革的同时，尽快制定出相关的法律法规，对医疗服务和医疗保障的需求方、供给方和保障方三者的行为和责任加强法律监管，做到有法可依、执法有力，以保证医疗改革的成果能够落到实处。
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